Хронический миелоидный лейкоз [ХМЛ] у детей — причины, симптомы, стадии, лечение
Наука и медицина не стоят на месте
Диагноз звучит как приговор. Однако не стоит опускать руки и впадать в депрессию. Тем более что у детей ХМЛ встречается крайне редко. Сегодня расскажем о том, что из себя представляет злокачественное заболевание крови и костного мозга и что предлагает современная медицина в борьбе с ним.
Что такое ХМЛ
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — это клональное гемопоэтическое заболевание, одна из форм лейкоза, основное проявление которого – ускоренное нерегулируемое размножение (пролиферация) миелоидных клеток (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов) и их предшественников. В специальной литературе можно встретить иное название заболевания: хронический миелоцитарный лейкоз, хронический миелобластный лейкоз или хроническая миелогенная (миелоидная) лейкемия. Код по МКБ-11 – XH4XG8.
Однозначным маркером ХМЛ является мутантная филадельфийская хромосома. Генетическая аномалия, при которой участки хромосом 22 и 9 меняются местами, была обнаружена и описана Д. Хангерфордом и П. Ноуеллом в 1960 г. в Филадельфии (США). В результате транслокации ген ABL из хромосомы 9 образует единую рамку считывания с фрагментом гена BCR из хромосомы 22. Химерный белок BCR-ABL ускоряет неконтролируемое деление клеток, а также вызывает неустойчивость генома, подавляя репарацию ДНК.
В детском возрасте встречается довольно редко – примерно один случай на миллион, немногим чаще – у подростков. Точные причины появления аномалии пока недостаточно хорошо изучены. Среди факторов, способствующих появлению заболевания называют ионизирующее излучение, влияние перенесенных инфекций и общую интоксикацию организма.
Симптомы ХМЛ
Поскольку до определенной стадии болезнь (в отличие от других форм лейкоза) протекает бессимптомно, то и обнаружение ХМЛ по косвенным признакам крайне затруднено. Чаще всего хронический миелодный лейкоз выявляется случайно в ходе обработки результатов обычных анализов крови.
Однако пациентам следует обратить внимание на некоторые внешние признаки проявления болезни:
- быстрая утомляемость даже при небольших нагрузках;
- состояние постоянной усталости;
- общее ухудшение самочувствия;
- потеря аппетита, снижение веса;
- ощущение распирания в животе.
Последний признак указывает на спленомегалию (увеличение размеров селезенки), что, как правило, выявляется в процессе физикального обследования. Кроме того, общий анализ крови может показывать повышенные тромбоциты и анемию.
Фазы и стадии ХМЛ
Опираясь на лабораторные данные и клинические характеристики, выделяют три этапа течения ХМЛ, каждый из которых отражает уровень прогресса заболевания.
Хроническая фаза (ХФ)
Хроническую фазу ХМЛ условно называют начальным этапом заболевания. Она может длиться несколько лет. Характеризуется наличием в костном мозге до 10% бластных клеток. Прогнозы на излечение достаточно позитивные. Еще более оптимистичным является то, что в 94% случаев выявления хронического миелоидного лейкоза, это именно начальная фаза. То есть, на более тяжелые стадии приходится не более 6%.
Фаза акселерации (ФА)
Не менее половины из шести процентов тяжелых случаев приходится на вторую стадию – фазу акселерации (от 3 до 5% первичных пациентов). У больных, находящихся в фазе акселерации количество бластных клеток в костном мозге вырастает до 29%. Кроме того, помимо филадельфийской хромосомы, зачастую обнаруживаются и другие хромосомные изменения. Реакция на лечение и коррекцию становится чувствительнее, жизненные прогнозы снижаются.
Бластный криз (БК)
Наиболее опасной и агрессивной фазой хронического миелоидного лейкоза, страдают только 1–2% пациентов. Причина бластного криза при хроническом лейкозе – превышение свыше 30% количества бластных клеток в периферической крови и костном мозге. К сожалению, болезнь, которую распознали только на этой стадии, всегда приводит к преждевременной гибели пациента. Поэтому диагностике заболевания на ранних стадиях придается такое большое значение.
Диагностика ХМЛ
Выше мы говорили, что хронический миелоидный лейкоз определяется по наличию генной аномалии – гена-химеры BCR-ABL. Однако следует перечислить и ряд дополнительных процедур, с помощью которых можно диагностировать ХМЛ на ранних стадиях.
Нижеприведенные рекомендации для врачей-клиницистов по диагностике и лечению ХФ миелоидного лейкоза позволят точнее оценить степень распространения болезни, установить фазу ХМЛ и наметить план лечения.
Физикальное обследование и сбор анамнеза
Первое, что должен сделать врач, когда пациент обращается по поводу подозрения на хронический миелоидный лейкоз, это осмотреть слизистые оболочки и кожные покровы. Следующим действием будет прощупывание (пальпация) лимфатических узлов.
В анамнезе необходимо указать:
- Признаки опухолевой интоксикации: дефицит массы тела, отсутствие аппетита, субфебрильная температура, слабость, потливость.
- Признаки разрастания опухоли (опухолевой пролиферации): боль, чувство распирания и тяжести в подреберьях.
- Признаки анемии: быстрая утомляемость, бледность, тахикардия, одышка.
Эти и другие симптомы тщательно фиксируются врачом в описании анамнеза. Особое внимание следует уделить психосоматике. После сбора анамнеза назначают лабораторные исследования.
Анализ крови
Чаще всего подозрение на ХМЛ возникает по итогам расшифровки общего (клинического) анализа крови. Маркером здесь выступает превышение количества гранулоцитов, в том числе зрелых миелоидных клеток. Тромбоциты и лейкоциты тоже, как правило, выше границы нормы, а вот гемоглобин снижен.
Расширенный биохимический анализ крови поможет определить количество базофилов и эозинофилов. Их количество тоже практически всегда повышено, что говорит об однозначной лейкемоидной реакции.
Анализ крови также поможет оценить общее состояние организма, работу пищеварительной и выделительной системы, показатели холестерина, глюкозы, железа, белка, других веществ и микроэлементов.
Цито- и молекулярно-генетическое исследования
Однако окончательная постановка диагноза производится по итогам цитогенетического анализа (кариотипирования). Выявление химерного гена BCR-ABL проводится методом ПЦР с помощью флюоресцентной гибридизации in situ. При неинформативности кариотипирования проводят молекулярно-цитогенетическое исследование, так называемый FISH-метод.
В некоторых случаях, когда у пациента диагностируются комплексные хромосомные аномалии, филадельфийская хромосома может не обнаруживаться. Ph-негативный результат принято называть недифференцированным миелопролиферативным/миелодиспластическим расстройством. Оно существенно отличается от ХМЛ по клинической картине.
Цитологическое исследование
При диагностике ХМЛ рекомендуется провести биопсию костного мозга. Мазок препарата позволит провести подсчет миелограммы, что, в свою очередь, поможет определить стадию заболевания, подобрать или скорректировать протокол лечения.
Подробнее о проведении процедур аспирации и биопсии костного мозга читайте в статье https://www.childhood-cancer-support.com/ru-ru/статьи/Пункция-костного-мозга-у-детей/a1200.aspx
Однако только лишь морфологической оценки состояния костного мозга для постановки диагноза ХМЛ недостаточно.
Дополнительные исследования
Для определения или корректировки тактики лечения могут понадобиться дополнительные исследования. Их проводят на любой стадии заболевания.
Например, при подборе родственного донора для пересадки костного мозга, определяют HLA-антигены. Если в качестве донорских клеток используется материал неродственного человека, то проводится молекулярно-генетическое исследование гистологической совместимости.
При бластозе более 30% может понадобиться иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц или цитохимический анализ микропрепарата костного мозга.
Лечение ХМЛ
По сути дела, с начала 2000-х годов единственным методом борьбы с хроническим миелоидным лейкозом считается целевая (таргентная) терапия. Такие ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), как бозотиниб, нилотиниб, дазатиниб, иматиниб, понатиниб точечно воздействуют на раковые клетки и значительно повышают выживаемость пациентов.
Клинические рекомендации и главное условие успешной борьбы с раковыми клетками – непрерывность и постоянство в приеме ИТК препаратов и постоянный контроль результатов лечения для предотвращения развития резистентности.
Пациенты и их родственники часто задают вопрос об эффективности использования в борьбе с ХМЛ аллогенной пересадки гемопоэтических стволовых клеток (алло ТГСК). Современные протоколы лечения рекомендуют этот метод только в случаях, когда у пациента сформировалась устойчивость к ИТК.
А теперь обнадеживающая информация. Наука и медицина не стоят на месте. Последние перспективные исследования показывают, что таргентная терапия современными ИТК существенно продлевает жизнь больным хроническим миелоидным лейкозом. На сегодняшний день она почти приблизилась к средней статистике продолжительности жизни популяции в целом. В этой связи главным остается – ранняя диагностика.
